T09 · 26 दस्तावेज़ इस कारण से जुड़े हैं
“उचित और प्रचलित शुल्क” — और अन्य आंशिक निपटान
यह हमारे संग्रह में सबसे अधिक जीतने लायक विषय है। क्लेम पहले ही स्वीकार किया गया था — बीमा कंपनी ने सिर्फ़ बिल से कम भुगतान किया। असली फ़ैसलों में लगातार यही पैटर्न दिखता है: लोकपाल बीमा कंपनी से लिखित क्लॉज़ या तुलनात्मक दर तालिका से कट साबित करने की माँग करता है, और वह आमतौर पर नहीं कर पाती।
बीमा कंपनियाँ इसे कैसे लिखती हैं
- उचित और प्रचलित शुल्क के अनुसार काटा गया
- लेंस/इम्प्लांट की लागत आंतरिक सीमा तक सीमित
- पूर्व और बाद-भर्ती खर्चों को सर्जरी उप-सीमा में मिलाया गया
- आंतरिक फ़ीस श्रेणीकरण के अनुसार विज़िट शुल्क अस्वीकृत
वे तर्क जिन्होंने इसे हराया है
C-T09-1
"उचित और प्रचलित" के लिए तुलनात्मक सबूत ज़रूरी है
"उचित और प्रचलित" कट मनमाना है, जब तक बीमा कंपनी उस समय, उस क्षेत्र में, उसी इलाज के लिए तुलनात्मक दर का सबूत न दे। इसके बिना, यह कट वही है जो कई फ़ैसलों ने इसे कहा है: प्रक्रिया का दुरुपयोग।
स्रोत
OA-006, OA-010, OA-014, OA-015, OA-016 — एक ही तर्क पर पाँच अलग-अलग पलटाव। OA-029 — आंतरिक फ़ीस "श्रेणीकरण" वापसी खारिज की गई क्योंकि शुल्क वैध रूप से अस्पताल के अनुसार बदलते हैं, और बीमित को चुनने की आज़ादी है।
यह तर्क कहाँ नाकाम होता है
पॉलिसी में उस मद के लिए एक स्पष्ट संख्यात्मक उप-सीमा हो — तब लड़ाई केवल लिखित सीमा से ऊपर की राशि के बारे में होती है, सीमा के बारे में नहीं।
C-T09-2
हर काटी गई मद किसी लिखी हुई बात से जुड़ी होनी चाहिए
किसी कट का आपकी पॉलिसी के किसी क्लॉज़ या IRDAI की अस्वीकृत-मदों की सूची से जुड़ा होना ज़रूरी है। जो सीमा आपकी पॉलिसी की शर्तों में कहीं नहीं है, उसे बाद में गढ़ा नहीं जा सकता, और पूर्व/बाद-भर्ती जैसे लाभों को किसी असंबंधित उप-सीमा में नहीं मिलाया जा सकता।
स्रोत
OA-008 (शर्तों में विज़िट-शुल्क सीमा नहीं थी — कट पलटा गया); OA-012 (पॉलिसी में लेंस-लागत सीमा नहीं थी — पूरी IOL लागत स्वीकृत); OA-017 (सर्जरी उप-सीमा के अतिरिक्त पूर्व/बाद-भर्ती खर्च देय)। इसकी तुलना में OA-011, जहाँ IRDAI की अस्वीकृत सूची सही ढंग से लागू की गई और कट बरकरार रहा।
यह तर्क कहाँ नाकाम होता है
कट किसी स्पष्ट लिखित क्लॉज़ को लागू करता हो — एक को-पे प्रतिशत, या कोई मद जो वाक़ई मानक अस्वीकृत सूची में हो।
हम हारने वाला पक्ष भी छापते हैं। जो तर्क आपके तथ्यों पर फिट नहीं बैठता, उस पर बनी अपील आपका एक साल बर्बाद कर देती है।
बीमा कंपनी ने मेरा क्लेम चुकाया लेकिन बिना किसी वजह के 30% "उचित और प्रचलित शुल्क" के नाम पर काट लिया। क्या मैं सिर्फ़ इसे चुनौती दे सकता हूँ?
हाँ, और यह हमारे पूरे संग्रह में ठीक इसी लड़ाई के लिए सबसे मज़बूत विषय है। बीमा कंपनी से लिखित में वह तुलनात्मक दर तालिका माँगें जो उसने इस्तेमाल की। हमारे संग्रह के पाँच अलग-अलग फ़ैसलों ने इस तरह के कट को पलट दिया क्योंकि बीमा कंपनी वह तालिका नहीं दे सकी।
मेरे पूर्व और बाद-भर्ती खर्चों को मेरी सर्जरी उप-सीमा में गिन लिया गया। क्या यह सही है?
ज़रूरी नहीं। संग्रह के एक फ़ैसले में पूर्व और बाद-भर्ती खर्चों को सर्जरी उप-सीमा के अतिरिक्त देय माना गया — वे एक अलग लाभ हैं, उसका उप-मद नहीं, जब तक कि आपकी विशेष पॉलिसी भाषा कुछ और न कहे।
क्या आपके पत्र में यही कारण लिखा है?
लड़ाई आपका अपना पत्र और पॉलिसी पढ़कर बताएगी कि इनमें से कौन-सा तर्क वाक़ई आपके तथ्यों तक पहुँचता है — और उससे आपका मामला कितना मज़बूत बनता है।
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